Abordaje de hipertensión secundaria en adultos mayores: reporte de caso / Secondary hypertension approach in older adults: a case report

Resumen La hipertensión arterial secundaria es poco frecuente y está asociada con una causa que puede ser tratable, por lo cual su diagnóstico y tratamiento oportuno son importantes. La orientación diagnóstica se hace con base en los datos obtenidos en la anamnesis y examen físico del paciente buscando posibles etiologías. Se presenta el caso de un hombre de 63 años, con hipertensión arterial resistente, sin otra sintomatología ni antecedentes personales o familiares. Se realizaron estudios iniciales que documentaron hipopotasemia, lo que hizo sospechar hiperaldosteronismo primario, se solicitaron pruebas complementarias con aldosterona plasmática elevada, actividad de la renina plasmática baja, además con imagen diagnóstica por resonancia nuclear magnética que mostró nódulo suprarrenal derecho. Se considero llevar a adrenalectomía derecha, con reporte de patología compatible con adenoma cortical adrenal. Durante el seguimiento en atención primaria presento adecuado control en cifras de presión arterial con disminución del número de medicamentos antihipertensivos requeridos.

Abstract Secondary arterial hypertension is rare, it is associated with a cause that can be treatable, for which its diagnosis and treatment are not important.The diagnostic orientation is made based on the data obtained in the anamnesis and physical examination of the patient, looking for possible etiologies.We present the case of a 63-year-old man with resistant hypertension, without other symptoms or personal or family history. Initial studies were performed that documented hypokalemia, which led to the suspicion of primary hyperaldosteronism. Complementary tests were requested with high plasma aldosterone, low plasma renin activity, in addition to a diagnostic magnetic resonance imaging that showed an adrenal nodule. A right adrenalectomy was considered, with a report of pathology compatible with adrenal cortical adenoma.During the follow-up in primary care, patient presented adequate control in blood pressure figures with a decrease in the number of antihypertensive drugs required.

Guía colombiana de práctica clínica para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: falla al tratamiento inicial / Colombian Clinical Practice Guideline for Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: First Line Treatment Failure

Introducción: Existen diferentes opciones de manejo para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) que ya iniciaron tratamiento farmacológico con metformina y no han alcanzado metas de control glucémico. Resulta prioritario definir pautas para escoger la mejor opción en estos pacientes, así como en aquellos que no han tenido un control óptimo con la combinación de dos medicamentos. Objetivo: Definir cuál es antidiabético de elección, entre sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de DPP-4, agonista del receptor de GLP-1 o insulina basal, como segunda y tercera líneas de manejo en pacientes con DMT2. Métodos: Se elaboró la guía de práctica clínica, siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social colombiano. Se revisó la evidencia disponible de forma sistemática y se formularon las recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Conclusiones: En pacientes con DMT2 y falla terapéutica al manejo con metformina como monoterapia (HbA1C > 7 %) se recomienda como primera opción adicionar un inhibidor DPP-4, como segunda opción adicionar inhibidor SGLT2 o sulfonilureas con bajo riesgo de hipoglucemia y como tercera opción agregar insulina basal a los pacientes que con la combinación de dos fármacos fallen en alcanzar su meta de HbA1C. Si la falla terapéutica se asocia con un IMC persistentemente ≥ 30, se sugiere la adición de un agonista de GLP-1 por el potencial beneficio sobre la reducción de peso.

Introduction: There are different options to treat type 2 diabetes (DMT2) patients who began treatment with metformin and have not reached therapeutic golds. It is imperative to define rules to choose the best option, in these patients, as in those who have not achieved an optimal control under combined therapy. Aim: To define the best option between sulfonylureas, thiazolidinediones, DPP4 inhibitors, GLP-1 agonist or basal insulin, as second or third line treatment, in patients with DMT2 who have not reached therapeutic golds with metformin or combined therapy. Methods: A clinical practice guide has been developed following the broad outline of the methodological guide from the Colombian Ministry of Health and Social Welfare, with the aim of systematically gathering scientific evidence and formulating recommendations using the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology. Conclusions: In patients with DMT2 who did not reach their therapeutic goal with metformin as a monotherapy (Hb1Ac <7%), addition of a second oral antidiabetic medication is recommended. it is recommended as a first step to add a DPP-4 inhibitor. It is suggested to add a SGLT2 inhibitor or a sulfonylurea having low risk of hypoglycemia as acceptable options. It is suggested to add basal insulin as a third antidiabetic medication if the combination of two pharmacological treatments does not enable the patient to reach and maintain the HbA1c goal. It is suggested to add a GLP-1 agonist if therapeutic failure appears in patients who remain obese (BMI ≥30 kg/m²), considering its potential to reduce weight.

Guía de práctica clínica para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: manejo inicial / Clinical Practice Guideline for Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: Initial Treatment

Introducción: En la actualidad es ampliamente aceptada la metformina como manejo farmacológico inicial para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Resulta, sin embargo, controversial si en algunos tipos de pacientes puede iniciarse tratamiento únicamente con cambios intensivos de estilo de vida o si existen grupos en quienes debería iniciarse desde el inicio terapia farmacológica combinada. Objetivo: Definir el impacto de estrategias de cambio intensivo en la dieta y de ejercicio, así como de la terapia farmacológica con metformina asociada a un segundo antidiabético oral como estrategias de manejo inicial en pacientes con DMT2 recién diagnosticada. Métodos: Se elaboró la guía de práctica clínica, siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social colombiano. Se revisó la evidencia disponible de forma sistemática y se formularon las recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Conclusiones: En pacientes con DMT2 recién diagnosticada no se recomienda el manejo únicamente con cambios intensivos del estilo de vida; estos deben acompañar el manejo farmacológico con metformina, dando prelación a los componentes de la dieta mediterránea y al ejercicio aeróbico. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada y niveles de HbA1C > 8 % se recomienda utilizar terapia combinada desde el inicio con metformina y otro antidiabético oral, siendo de primera elección los inhibidores de DPP-4.

Introduction: Today, metformin is widely accepted as standard initial pharmacologic treatment for diabetes mellitus type 2 (DMT2). However, it is controversial if in some groups of patients, the treatment can be initiated only with life style changes, or if there are groups who should begin with combined therapy since the beginning. Aim: To define the effect of intensive strategies for change of diet or exercise, and the effect of combined therapy with metformin and a second oral antidiabetic, as initial treatment in patients with newly DMT2. Methods: A clinical practice guide has been developed following the broad outline of the methodological guide from the Colombian Ministry of Health and Social Welfare. with the aim of systematically gathering scientific evidence and formulating recommendations using the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology. Conclusions: In patients with recently diagnosed DMT2, initial treatment with lifestyle changes only is not recommended. However, it is recommended that lifestyles changes must begin simultaneously with metformin, including the components of a Mediterranean diet and aerobic exercise. In patients with recently diagnosed DMT2 and HbA1c levels >8%, it is recommended to administer a combined therapy from the beginning with metformin and another oral antidiabetic medication. The DPP4 inhibitor is recommended.

Clinical practice guideline for the prevention, early detection, diagnosis, management and follow up of type 2 diabetes mellitus in adults / Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años

In Colombia, diabetes mellitus is a public health program for those responsible for creating and implementing strategies for prevention, diagnosis, treatment, and follow-up that are applicable at all care levels, with the objective of establishing early and sustained control of diabetes. A clinical practice guide has been developed following the broad outline of the methodological guide from the Ministry of Health and Social Welfare, with the aim of systematically gathering scientific evidence and formulating recommendations using the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology. The current document presents in summary form the results of this process, including the recommendations and the considerations taken into account in formulating them. In general terms, what is proposed here is a screening process using the Finnish Diabetes Risk Score questionnaire adapted to the Colombian population, which enables early diagnosis of the illness, and an algorithm for determining initial treatment that can be generalized to most patients with diabetes mellitus type 2 and that is simple to apply in a primary care context. In addition, several recommendations have been made to scale up pharmacological treatment in those patients that do not achieve the objectives or fail to maintain them during initial treatment. These recommendations also take into account the evolution of weight and the individualization of glycemic control goals for special populations. Finally, recommendations have been made for opportune detection of micro- and macrovascular complications of diabetes.

En Colombia la Diabetes Mellitus es un problema de salud pública por lo que deben generarse e implementarse estrategias de prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, aplicables en todos los niveles de atención con miras a establecer el control de la diabetes en forma temprana y sostenida. Se elaboró una guía de práctica clínica siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social para recolectar de forma sistemática la evidencia científica y formular las recomendaciones utilizando la metodología GRADE. El presente documento muestra, de forma resumida, el resultado de ese proceso, incluyendo las recomendaciones y las consideraciones tenidas en cuenta para llegar a ellas. En términos generales, se propone un proceso de tamización mediante el cuestionario FINDRISC adaptado a población Colombiana que permite llegar a un diagnóstico temprano de la enfermedad y un algoritmo para el manejo inicial que es generalizable a la gran mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y que es sencillo de aplicar en atención primaria. También se hacen unas recomendaciones para escalar el tratamiento farmacológico de los pacientes que no alcanzan la meta o la pierden con el manejo inicial, teniendo en cuenta principalmente la evolución del peso y la individualización de la meta de control glucémico en poblaciones especiales. Finalmente se proponen algunas recomendaciones para la detección oportuna de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes.

Practica comunitária en unidades de atención primaria a nível rural: una experiencia con estudiantes de medicina / Community practice in rural primary care units: experimental exercise with medical students

Durante tres semanas de mayo de 1982, correspondientes al período de vacaciones del sexto semestre de medicina, un grupo de seis estudiantes y una profesora del Departamento de Medicina Social de la Universidad del Valle, Colombia, llevaron a cabo una experiencia práctica voluntaria que tuvo como centro la Administración del Hospital Regional de Tuluá en el Departamento del Valle del Cauca y como área de trabajo algunas de sus unidades de atención primaria en el área rural. El objetivo de la práctica, denominada "Ruralito", consistía en elaborar un censo de salud, con las características generales de las comunidades rurales que constituyen el ámbito de la atención primaria en salud. El proceso didáctico seguido permitió estimular en los estudiantes iniciativas propias y formas de trabajo, así como intercambiar experiencias y definir acciones aun después de haber finalizado el período de las tres semanas de práctica voluntaria. El artículo recoge los aspectos más relevantes de la relación entre la práctica pedagógica y la práctica de salud pública en esta primera experiencia, en la cual se introdujo un nuevo marco docente para el área de la medicina; la opinión muy favorable de los estudiantes sobre esta experiencia y los importantes logros alcanzados permiten esperar que sirva de ejemplo para futuras prácticas de los estudiantes en procesos similares